복약 오류 통계를 얻는 솔루션

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처방 할당에서 평균 복약 오류율은 8%에서 25% 사이로 매우 높습니다(Patient Safety Network, 2018). 가정 복약 오류는 2%에서 33% 이상 발생하는 것으로 추정되었습니다(Patient Safety Network, 2018).

내과 레지던트 프로그램, Easton Hospital, 부속 Drexel University, Easton, Pennsylvania, USA

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편지: Brianna A. da Silva, Hospital, Easton, 250 South 21st Street, Easton, PA 18042, 이메일:

[email protected]

수신일: 2016년 3월 29일; 2016년 6월 21일 수정됨; 2016년 6월 28일 수락

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개요

약물 오류를 예방할 수 있는 가능성은 무엇입니까?

최대 80%의 피해를 방지할 수 있습니다. 가장 해로운 문제는 진단, 처방 및/또는 약물 목적에 적합합니다(6).

키워드: 약물 오류, 환자 안전 관행, 품질 개선, 약물 관련 부작용, 건강 달러, 약물 유발 파킨슨병, 스위스 모짜렐라 치즈 모델

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케이스 설명

71세 여성이 항정신병제인 티오틱센(Navan)과 특정 항고혈압제인 암로디핀(Norvasc)까지 3주간 투여받았다. 그녀는 근골격계 장애, 떨림, 기질 변화, 기분 변화를 포함하여 심각한 손상과 뇌 손상을 입었습니다. eniya 및 성격. 여러 가지 방법이 관련되어 있음에도 불구하고 많은 의료 전문가는 귀하가 파트너의 증상임을 알아차리지 못합니다.

토론

약물 처방, 초기 약국 조제, 입원 및 후속 외래 진료를 포함하여 많은 수준의 치료에서 오류가 발생했습니다. 그것은 연단에서 실수가 어떻게 발생할 수 있는지에 대한 실용적인 인식과 함께 스위스 치즈 모델을 특징으로 합니다. 매년 알코올 및 약물 부작용(ADR)은 350만 건 이상의 의사 방문과 1조 건 이상의 응급실 방문을 차지합니다. 예방 가능한 의학적 문제는 추가로 백만 명 이상의 환자에게 영향을 미치고 모든 의료 치료 환경에서 연간 210억 달러의 비용이 드는 것으로 추산됩니다. 병원에서 치료받는 환자의 약 30%는 약품 상환을 위한 하나 이상의 특별 처방을 가지고 있습니다. 약물 딜레마와 ADR은 환자, 의료 종사자, 모든 사람 및 경제에 부정적인 영향을 미칠 수 있는 절제된 두려움입니다.

결론

“제안 확인”을 포함한 약물 제출 각 스크립트에 대한 지식은 고객 안전의 중요한 측면입니다. 알약 제품 검색 빈도 감소, 최적이 아닌 환자 교육, 의료 제공자 간의 열악한 의사 소통은 거의 항상 환자 안전을 위협하는 요소입니다. 약물 오류와 불리한 격변으로 인해 현재 치료 비용으로 수십억 유로가 소요되고 있으며 일반적으로 간병인과 환자 간의 관계가 손상되고 있습니다.

의료 실수의 몇 퍼센트가 투약 오류입니까?

대부분의 문제에서. 91개의 연구를 검토하여 장기 요양 시설이 있는 사립 병원에서 약물 오류로 가는 직접 옵션을 검토한 결과, 연구자들은 약물 투여에서 8%에서 25%와 관련된 새로운 대략적인 평균 오류율을 추정했습니다.

최근 과부가 된 71세 여성이 조절되지 않는 고혈압과 급성 신장 쇼크로 입원했습니다. 지금까지의 건강 검진은 관상동맥우회술, 보존성 소실로 인한 중도상실, 고혈압, 당뇨병은 평소와 같이 중요하고 필수적이다 2. 피해자는 냉담한 흡연자였으며 사망 후 남편을 포함하여 집에서 거의 요구를 하지 않았다. . 입원 기간 동안 단기 혈액투석을 시행하였고, 항고혈압 요법을 선택하였으며, 전반적으로 임상적 상태가 호전되었다. 퇴원 당시 그의 처방에는 암로디핀(Norvasc) 10mg 1일 수회(2회 리필 포함), 메토프롤롤 60mg 1일 2회, 독사조신(doxazosin) 복합mg, 토라세미드 1일 30mg이 언급되어 있었다.

다음 3개월 동안 lindsay는 수술 기록에 나와 있는 것처럼 피로 감소, 느린 움직임, 졸음, 성격 변화 및 “긴장된” 얼굴 기초 표정을 경험했습니다. 그녀의 구조에 대한 압력은 제대로 제어되지 않는 한편, 그녀는 확실히 흉통으로 다시 입원하고 또한 혈관 성형술을 받습니다. 일단 그녀가 기본적으로 받아 들여지면, 그녀는 조수와 함께 여러 전문가를 찾았습니다. 외래 환자로서 그녀는 상담사 때문에 계속 두 번이나 진료를 받습니다. 그녀는 결국 몇 주 후에 불안과 우울증 진단을 받았고, 의사인 시탈로프람과 알프라졸람이 이에 대해 처방했습니다.

US 2020을 착용하면 매년 복약 오류가 얼마나 많이 발생합니까?

미국에서는 매년 7,000~9,000명의 환자가 치료 실패로 인해 고갈됩니다. 이 질문 근처에서 고려되는 오류 유형은 다음과 같습니다. 잘못된 약 처방. 레시피와 관련된 필수 부품이 누락되었습니다.

그 후 환자는 쇠퇴와 보행 불량으로 인한 현기증으로 세 번째 응급실을 찾았다. 그녀는 서두르는 걸음걸이와 열린 얼굴을 가지고 있습니다. 실험실 작업은 단순히 상승된 크레아티닌이 특징이었습니다. 조영제 없이 바로 두개골을 CT 스캔한 결과 이상에 의한 것이 아님을 보여주었다. REC Drug Regulatory Review) (Med는 metoprolol, doxazosin, alprazolam, citalopram 및 thiothixene(Navane) 10mg을 매일 두 번 만들고 있다고 보고했습니다. 개요

그녀의 장치의 유리병에서, 그 유언장은 이 외래 환자 약사가 실수로 Norvasc의 대용품으로 Navana(항정신병제)를 처방했으며 당신의 연인의 어머니가 그 화합물을 선의로 복용하고 있음이 밝혀졌습니다. 3개월 이상. 가독성이 좋은 서면 처방전. 티오틱센 관련 약물 파킨슨증과 유사한 진단이 내려졌습니다. Thiothixene을 중단했고 그의 상태는 임상적으로 좋아졌습니다.

오류 토론

계속 보고되는 약물 오류의 비율은 얼마입니까?

이 독서 책에서 간호사가 보고한 절차상의 오류 기사의 비율은 57.4%(n = 288)였습니다.

우리의 침착함은 의미 있는 다중 시스템 오류로 보이는 일을 겪었습니다. 이 이벤트는 아무도 예측할 수 없는 소프트웨어 프로그램의 운영 Swiss Cheese 모델을 완벽하게 시연할 수 있습니다(1). 딜레마가 발생하려면 오류가 계층화되어야 합니다(그림 1 내부).

이상반응은 이제 의료 개입 또는 조치를 취하지 않아 발생하는 부상으로 설명되며, 약물 관련 이상 사례(ADR)는 항상 본인의 약물 관련 부상입니다. 알코올 및 약물 오류는 약물을 사용하는 과정, 처방할 때, 기록할 때, 발급할 때, 더 나아가 처방할 때 (2, 3)을 추적하면서 발생하는 오류입니다. 의료 오류가 항상 부상으로 이어지는 것은 아니므로 일반적으로 바람직하지 않은 종류의 반응이 아닙니다. 예방 가능하거나 불가피할 수 있습니다. 약물 이상 반응이라고도 하는 피할 수 없는 이상 반응은 알레르기를 특징으로 할 수 있으며, 얼핏 보면 알 수 있듯이 과민성 처방 약물의 적절한 사용을 들 수 있습니다(2).

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  • statistics on drug error

    약품 분배/복호화. 위에서 설명한 사례는 실제로 매장에서 발생한 디스펜싱 오류와 관련된 것으로, 직원이 없고 제 시간에 약을 보충해야 한다는 압박이 계속해서 발생한 것일 수 있습니다. 일반적으로 약사 대 약사의 비율은 현지 규정 및 법률에 따라 2:1에서 4:1 사이일 것입니다. 한 약사는 그의 의사가 과급할 수 있는 약의 총 수를 두 배(또는 그 이상) 할 수 있으며, 약사 오류는 던지기 시대 및 제품의 양 증가와 관련이 있는 것으로 돌아오는 것으로 알려져 있습니다. 올바른 보충제(4). 약사는 특히 약사 소진을 감안할 때 의약품과 관련하여 임박한 오류를 발견할 수 있는 큰 잠재력을 가지고 있습니다. 펜실베니아 주에서 약국 기술자에 대한 요구 사항은 거의 없습니다. 펜실베니아 주법에 따르면 계약자는 가짜일 수 있으며 인증이나 고급 교육이 필요하지 않습니다. 또한 주에서는 지역 온라인 약국 관리자가 각 상점에 책임을 할당하고 제한을 수행할 수 있도록 지원합니다. 약사 프로젝트가 펜실베니아 주에 따라 다양한 방식으로 진행됩니다(5). 다른 많은 주에서는 최소 연령, 최소 교육 수준, 지속적인 운동 및 면허와 같은 추가 정보 요구 사항을 표시합니다. 이

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